Форма направления на обязательный медицинский осмотр работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда

Приложение N 1 к Положению о врачебно-экспертных комиссиях негосударственных учреждений здравоохранения ОАО "РЖД"

Форма направления на обязательный медицинский осмотр работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда

___________________________________________________________________________
(наименование организации (предприятия), форма собственности,
отрасль экономики)
___________________________________________________________________________
(адрес) ______________________________

---------------------------
Код ОГРН --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ (ПЕРИОДИЧЕСКИЙ)
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР (ОБСЛЕДОВАНИЕ)

Направляется в
_______________________________________________________________________
(наименование НУЗ ОАО "РЖД", адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Поступающий на работу/работающий (нужное подчеркнуть)
4. Цех, участок _______________________________________________________
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется __________________
6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется
_______________________________________________________________________
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них
_______________________________________________________________________
8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:
8.1. Химические факторы _______________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня  1 ,
перечислить)
8.2. Физические факторы _______________________________________________
(номер строки, пункта или пунктов Перечня  1 ,
перечислить)
8.3. Биологические факторы ____________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня  1 ,
перечислить)
8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки) ____________________________
(номер пункта или пунктов
Перечня  1 , перечислить)
9. Профессия (работа) _________________________________________________
(номер пункта или пунктов Перечня  1 ,
перечислить)
___________________________________________________________________________
(должность уполномоченного  (подпись уполномоченного          (Ф.И.О.)
представителя)               представителя)

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 21.02.2013 № 476р